viernes, 9 de diciembre de 2016

El reflejo de las inversiones en los planes de salud


En 2013, la Comisión Europea publicó el documento Investing in health, en el que reflejaba la importancia de las inversiones en salud para alcanzar los objetivos fijados en la estrategia general Europa 2020 y conseguir un desarrollo integrador, inteligente y sostenible de la Unión. Según el informe, dicha inversión implica:


1. Invertir en sistemas de salud sostenibles.
2. Invertir en la salud de las personas mediante programas nacionales.
3. Invertir en cobertura sanitaria como medio para reducir las desigualdades e incrementar la cohesión social.

Por otro lado, la estrategia de la UE Together for Health, adoptada en 2007, ya reconocía que la salud de la población no es una cuestión exclusivamente de política sanitaria, y recogía entre sus principios buena parte de lo publicado en el documento Salud en todas las políticas.  


Los planes de salud suponen un compromiso de organización del sistema

En nuestro país, las decisiones de inversión en salud y política sanitaria dependen de diferentes factores e instancias nacionales y autonómicas. Un reflejo de la voluntad política en la materia se puede observar en los contenidos de los planes de salud de las comunidades autónomas.

La tradición sobre los planes de salud en España se ha ido afianzando de forma paulatina, reflejando en distintas etapas la historia reciente del sistema sanitario español y las directrices maestras de los diferentes gobiernos centrales y autonómicos. En unos treinta años de trayectoria de planes de salud, hemos asistido a épocas de mayor visibilidad seguidas de otras de menor seguimiento por parte de las autoridades.

Los planes de salud suponen un compromiso de organización del sistema, y tienen la posibilidad de ser un instrumento de diálogo social con aquellos a quienes van dirigidas las acciones que describen. Han ido evolucionando de manera desigual por comunidades autónomas, como muestra el hecho de las variaciones que se aprecian en el número de publicaciones, la extensión de los documentos o el período de cobertura que abarcan. Además, una de las apreciaciones más significativas es la referida a las diferencias de metodología, particularmente en los planes más recientes, donde la transversalidad y la inclusión de modelos procedentes de la gestión de la calidad o el mundo empresarial han tenido una influencia apreciable. 


Gráfica de planes de salud publicados por las CC.AA, con vigencia en el período 1990 – 2015. A fecha 2013. (Miguel Ángel Moyano)

¿NECESITAMOS UN MODELO ESTANDARIZADO?

Los planes presentan en general una visión bien estructurada de las tres dimensiones de desarrollo sostenible, quizá con la carencia generalizada y reconocida de no introducir el análisis económico ni de inversiones salvo de forma excepcional y poco desagregado. Sin embargo, podemos decir que son altamente inclusivos por el número de grupos de interés y actores involucrados en la elaboración y que muestran un contenido social fuerte, ya sea en relación tanto a determinantes como a desigualdades. Por otro lado, la dimensión medio ambiental es con frecuencia considerada, e incluso en determinados casos es tratada, de forma específica y recogida en capítulo diferenciado. No obstante, existe un recorrido evidente en el uso de estándares internacionales, indicadores y sistemas de medición de la influencia ambiental en la salud de las personas.


Hay espacio para una mejor concreción de los aspectos económicos asociados a la política sanitaria

Podemos, en definitiva, afirmar que es posible avanzar en el diseño de planes de salud con una mayor orientación hacia las inversiones económicas y su retorno en particular, así como a los aspectos relativos a desarrollo sostenible, y contribuir de ese modo a la sostenibilidad de los diferentes sistemas sanitarios del país. Hay espacio para una mejor concreción de los aspectos económicos asociados a la política sanitaria descrita en los documentos, y podría valorarse la inclusión de indicadores basados en estándares internacionales para cuestiones como la relación con los pacientes, empleados del sistema y en general el conjunto de grupos de interés.   

La pluralidad y el hecho de que cada autonomía establezca el modelo que estima más adecuado aporta heterogeneidad, que sin duda suele ser indicativo de riqueza productiva,pero podría dificultar por otro lado el análisis comparativo. En este sentido un modelo de consenso estandarizado en la medida de lo posible y respetando las diferencias y variables endógenas de cada comunidad, quizá aportara valor desde un punto de vista del análisis de sostenibilidad reflejado en los planes de salud.

jueves, 1 de diciembre de 2016

Una mirada amplia a la sostenibilidad en salud


En el caso español, como en buena parte de los países occidentales, la sostenibilidad económica del sistema sanitario público está en el centro del debate político, especialmente en el contexto actual. No cabe duda de que la pregunta cada vez más oída y planteada en foros económicos y sanitarios, "¿es sostenible la sanidad?", así como la afirmación cada vez más reiterada de que “la sanidad no es sostenible en nuestro país”, están ambas referidas a la cuestión de si es o no “pagable” la factura sanitaria del actual modelo. Sin embargo, y aun considerando que las restricciones económicas son determinantes en la gestión de los fondos públicos, cabe plantearse si abordar la sostenibilidad del sistema sanitario considerando también cuestiones sociales y medioambientales, pudiera contribuir a su vez a incrementar la eficiencia económica del mismo y por tanto repercutir positivamente en su viabilidad.  


La salud además de proporcionar bienestar a los individuos es un poderoso instrumento para el desarrollo social y económico

La salud y el desarrollo sostenible están íntimamente unidos. La salud además de proporcionar bienestar a los individuos es un poderoso instrumento para el desarrollo social y económico. El estado de salud de las poblaciones depende entre otros factores de la posibilidad de tener acceso a los servicios sanitarios adecuados, este aspecto es bien conocido y asimilado por nuestra clase política que destaca la accesibilidad como un elemento clave junto con la cohesión y la universalidad.

El concepto de accesibilidad apunta, por otro lado, a una necesaria promoción de la equidad en el sentido de que a igual necesidad corresponde el acceso a un servicio de igual calidad y competencia. Algunos de estos paradigmas, herederos de un estado del bienestar cada vez más complicado de sostener desde un punto de vista económicoañaden cuestiones de primer orden ante las abrumadoras circunstancias que retan la sostenibilidad del sistema sanitario, especialmente las relacionadas con encontrar el camino que permita actuar con la mayor efectividad posible. La propuesta de un mix de políticas de equidad orientadas desde todas las instancias de la Administración, no solo desde las políticas de salud, sino desde medio ambiente, transportes, mercado de trabajo o políticas de educación, podría ser una vía alternativa de actuación como señalan Muntaner y otros autores.

Las preocupaciones económicas y de financiación del sistema sanitario están sobre la mesa de todos los gestores, pero quizá cabría impulsar las otras dos dimensiones que, de hecho, en el caso de los aspectos sociales, pueden suponer un apoyo eficiente en cuestiones como la adherencia a los tratamientos, la motivación de los enfermos crónicos o la implicación de la familia que debería ser además enfatizada y apoyada por los programas de salud de cara a tener éxito y conseguir una mayor visión integradora del sistema en su conjunto.


La contaminación es un enorme problema de salud pública. (iStock)

LA RESPONSABILIDAD DE LA SOCIEDAD RESPECTO A SU SALUD

La salud y la enfermedad también son producto de la forma en la que las personas organizan sus vidas y del contexto en el que lo hacen. Esta healthification de las cuestiones sociales nos remite a las evidencias del papel que el estado puede desempeñar como proveedor de información para una toma de decisiones bien informada por parte de los ciudadanos respecto de la salud. En el año 2004, se publicó Choosing Health, un resumen de las competencias del gobierno británico para motivar cambios en el estilo de vida de la población y reforzar la responsabilidad personal respecto de la propia salud. El hecho, no obstante, de que el estado pueda asumir un papel de guía en las conductas personales también tiene detractores.


El entorno y la vivienda son aspectos claves en la salud y el bienestar de las personas

En una tercera dimensión de la sostenibilidad, cabe destacar que el clima también tiene una gran influencia sobre la salud y las tasas de morbimortalidad. Las temperaturas extremas, diluvios, olas de calor y otros fenómenos atmosféricos afectan a la biodiversidad y producen consecuencias negativas. Uno de los ejemplos más significativos de este siglo fue la ola de calor del año 2003 en el oeste de Europa, donde el número de fallecidos como consecuencia del exceso de temperatura fue de dos mil personas en Inglaterra y Gales y de catorce mil ochocientos en Francia durante aquel verano.

El cambio climático es solo uno de los muchos aspectos que las autoridades sanitarias pueden considerar respecto del medioambiente y la sanidad, parece clave determinar qué modificaciones serían necesarias en los planes y programas sanitarios para reducir el peso relativo del impacto del clima y el medioambiente en los resultados de salud de la población. ¿Qué determinantes ambientales son relevantes para la salud y qué resultados producen, cómo se miden, como reducir el impacto y adaptar las estructuras?

Pero no es solo la incidencia que sobre el índice de mortalidad puede tener el clima o los impactos ambientales, el incremento de la morbilidad también produce una mayor incapacidad laboral y tiene incidencia sobre las economías de los países. Las cohortes de población más desfavorecidas socioeconómicamente padecen con mayor severidad estas consecuencias derivadas de hogares inadecuados desde un punto de vista térmico, higiénico y de salubridad ambiental. El entorno y la vivienda son aspectos claves en la salud y el bienestar de las personas e inciden de manera significativa en aspectos como la salud mental. La percepción de seguridad en las calles o el barrio, la limpieza, el índice de criminalidad y la participación social juegan un papel relevante.    



UN RENOVADO CONCEPTO DE SOSTENIBILIDAD

La visión actual de sostenibilidad suele ser fundamentalmente una cuestión de financiación económica que sitúa en un plano menos visible el ámbito social y, en ocasiones, otorga una relevancia testimonial a la vertiente medioambiental. En ello, puede incidir el hecho de una necesidad de mejora en la comprensión del concepto de sostenibilidad, y de la asimilación de que en la triple bottom line las cuestiones ambientales, económicas, sociales y culturales son todas importantes. De hecho, como señalaran Jameton McGuire, es el balance entre los diferentes aspectos lo que define la sostenibilidad como problema a resolver en el sistema sanitario. Así mismo, las dimensiones del concepto pasan por las necesidades de los pacientes, las preocupaciones económicas y los costes ambientales. Los objetivos de sostenibilidad del sistema sanitario, sobre todo los financieros, son paralelos a determinados paradigmas ideológicos del gestor como es el de la equidad y continúan pendientes de solucionar en la sanidad del entorno europeo.

En un estudio realizado en España en el año 2008, el 58% de los administradores sanitarios encuestados pensaba que el sistema sanitario español no era sostenible, frente a un 38% que si lo creía y un 4% que manifiesta no saberlo. Este resultado por sí solo debía mover a la acción desde los diferentes puntos de actuación posibles para corregir la tendencia, es evidente que el peso de lo “pagable” a corto plazo condicionaba la percepción de no sostenibilidad del sistema sanitario, pero sería un error estratégico no haber realizado un diseño global y dejar solo las medidas tomadas en el recorte presupuestario como solución ideal con la idea de que simplemente con esa “cura de urgencias” el sistema volvería a ser sostenible.  

sábado, 26 de noviembre de 2016

La equidad en un modelo de sanidad responsable

La equidad en sanidad es un concepto muy utilizado sobre el que se ha escrito ampliamente en referencia a los múltiples enfoques posibles. Resulta factible vincular la equidad con la responsabilidad social sociosanitaria, dado que aspectos como la desigualdad y la justicia social forman parte inherente de las teorías sobre equidad en general, y del ámbito sanitario en particular.
 
Decía Amartya Sen que la equidad en salud es fundamental para entender la justicia social, pero que no se puede entender solo en términos de distribución de la atención sanitaria.  
La equidad en salud es fundamental para entender la justicia social
La equidad, o ausencia de ella, inequidad, es frecuentemente analizada mediante el análisis comparativo de grupos de población: ciudades, países o sencillamente sectores y cohortes.

Según la OMS, en Londres la esperanza de vida tiene un rango que va desde los 71 años en Tottenham Green ward (Haringey), hasta los 88 años en Queen’s Gate (Kensington and Chelsea). Nada menos que una diferencia de 17 años en una misma ciudad. De acuerdo con el Observatorio de la Salud de Londres, si viajamos en metro desde el este hasta Westminster, cada parada de tren representa un año de esperanza de vida.

Cabría pensar que el problema es exclusivamente la desigualdad socioeconómica. Aun así, y de acuerdo con Amartya Sen, “la desigualdad en salud no puede proporcionarnos por si sola información suficiente para evaluar la equidad”. Cierto nivel de desigualdad resulta imposible de erradicar, dicho de otro modo, la igualdad absoluta es una utopía, también en salud.

Factores como el sexo o la genética introducen desigualdades, por ejemplo; la mayor esperanza de vida de la mujer frente al hombre a pesar de que nazcan más hombres que mujeres en todos los lugares y en todos los tiempos (Vallin J. La Población Mundial. 1996) . Sin embargo, nadie propondría discriminar a la mujer en la atención sanitaria para limar la desigualdad como fórmula de equidad en la distribución sanitaria que permitiera una esperanza de vida igual para hombres y mujeres.

Sería ética y moralmente inaceptable, además de ilegal según recoge nuestra constitución en su artículo 14 en materia de no discriminación. Entonces, ¿Qué desigualdades hay que considerar? ¿Qué es equitativo?

LA DELGADA LÍNEA IGUALDAD / EQUIDAD
En un artículo publicado en The New England Journal of Medicine en 2008, titulado Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries; Mackenbach, Stirbu y otros autores, comparan las desigualdades en salud en 22 países europeos y concluyen que asociadas a niveles socioeconómicos están presentes en todos los casos.

Además, presentan una alta variabilidad entre países sobre todo en términos de tasas de mortalidad. Esta desigualdad se refiere fundamentalmente al logro y en parte a la posibilidad de tener salud, dado que las causas o variables que las explican son fundamentalmente el consumo de tabaco, alcohol, obesidad y también el acceso a los sistemas de salud.

La equidad es un concepto multidimensional, y es arriesgado explicarla solo asociada a la desigualdad. 
La equidad es un concepto multidimensional, y es arriesgado explicarla solo asociada a la desigualdad
Conlleva una visión más amplia que trasciende no solo a las cuestiones relativas a la distribución sanitaria, sino incluso a las políticas de salud, e incluye múltiples factores además del social y económico. Aspectos como la discapacidad, los impactos medioambientales, la situación laboral o los factores genéticos por citar algunos de ellos tienen espacio en las consideraciones relativas a las políticas de equidad en salud.

Alcanzar una buena salud es una cuestión de posibilidad, en la que intervienen los acuerdos sociales, y es también una cuestión de logro, en el que intervienen las decisiones personales sobre los hábitos de vida además de la posibilidad derivada de dichos acuerdos sociales y los determinantes de la salud.

En una visión de la equidad en salud relacionada con la responsabilidad social habría que fijar el foco de atención en los resultados agregados de salud como resultado de las posibilidades que se ofrecen a la población a través de acciones directas sobre los condicionantes estructurales de la desigualdad.   

EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS
 
La visión más evidente de falta de equidad estaría relacionada con la distribución de recursos, un reto sin resolver en nuestro país como se muestra en la gráfica sobre gasto por habitante y comunidad autónoma en salud y educación del año 2015.

Servicios de Estudios de la CEOE, a partir de los presupuestos de las CC. AA.
  
Las comunidades autónomas realizan niveles de gasto diferenciado por habitante en materia de salud, fundamentalmente, por razones de prioridad política, dado que no existen evidencias que justifiquen razones diferentes. Este tipo de decisiones no solo introducen asimetrías entre la población española, sino que además ahondan la desigualdad en los grupos más vulnerables.
 
RETOS SIN RESOLVER PARA UNA EQUIDAD RESPONSABLE
 
La distribución de recursos económicos debería tener el foco de atención y la acción correspondiente de una asignación de gasto orientada a los determinantes sociales de la salud y la compensación de las desigualdades asociadas a la vulnerabilidad de los grupos menos favorecidos. Además, los criterios medioambientales y sus impactos sobre la población deberían ser igualmente considerados como aspectos con repercusiones negativas sobre la salud y el gasto sanitario.

La cuestión relativa a la equidad requiere de líneas de actuación y voluntad política muy diferentes a las actuales.  
La cuestión relativa a la equidad requiere de líneas de actuación y voluntad política muy diferentes a las actuales. Una visión “corta de miras” y centrada en el gasto con criterios ideológicos, y en la atribución de responsabilidades de los gobiernos autonómicos sobre decisiones que en ocasiones no les corresponden, se alejan de los criterios deseables en un marco de responsabilidad social.  

El reto fundamental es una cuestión de voluntady orientación correcta a cuestiones relativas a la sostenibilidad económica, sin olvidar las dimensiones sociales y medioambientales de la triple cuenta de resultados. Es por tanto, y por encima de muchas otras consideraciones una cuestión ética.

sábado, 1 de octubre de 2016

Las soluciones #RSE que mejoran la salud: #RSS

La responsabilidad social y los aspectos vinculados al desarrollo sostenible necesitan un cierto nivel, cuanto más mejor, de especialización sectorial. Si esto es cierto para todos los sectores, en el caso de la sanidad es crítico. En el año 2002, la directora general de la OMS, Gro Harlem Brundtland, publicó el documento "Salud y Desarrollo Sostenible"Este artículo analiza los vínculos existentes entre salud y desarrollo sostenible centrándose, por un lado, en los beneficios sociales, económicos y medioambientales que se obtienen a largo plazo de la inversión en la salud de las personas y, por otro, en las implicaciones sanitarias de la degradación medioambiental.


A nivel macro la Responsabilidad Social en Sanidad es fácilmente comprensible, y por ahí fueron sus inicios. Un marco conceptual genérico, que aportaba sobre todo el hecho de fijar la salud de las personas como centro de la acción. Puede deducirse de ello la aparición de un lugar común en muchos discursos de los agentes del sector, basados en que la propia actividad sanitaria les convierte en socialmente responsables. Si, pero solo en parte. Entonces aparecieron actividades relacionadas con la responsabilidad social en el entorno sanitario: voluntariado, filantropía, acción social y, en definitiva, un significativo número de buenas acciones procedentes de las prácticas que se venían haciendo en otros sectores, y que en muchos casos en sanidad han sido muy bien recibidas por los destinatarios, que eran y son, personas con necesidades sanitarias y asistenciales.
Sin embargo y aceptando todas esas acciones como dignas de elogio y desde el fomento de su continuidad, la especialización en responsabilidad social en sanidad contiene otros factores y una perspectiva más propia de la metodología y los modelos científicos que pueden contribuir a su correcta implementación. Parece conveniente tratar de limar en este punto el problema semántico de base: toda buena acción no es necesariamente una acción de responsabilidad social desde la perspectiva de gestión. Fabrizio Russo, en su artículo "What is the CSR’s Focus in Healthcare?" publicado en 2014 en Journal Business Ethics defiende que las organizaciones sanitarias y empresas del sector no deben banalizar la responsabilidad social simplemente importando las prácticas de otros sectores, es necesario, dice textualmente, analizar la "raison d`entre" of the health sector. Hay que considerar que el estatus de paciente es ontológicamente distinto al de cliente y por lo tanto, los postulados de aproximación son también diferentes.

Baste con ver la matriz de materialidad publicada por la patronal del sector de Tecnología Sanitaria (Fenin) este año 2016 para reconocer que los asuntos identificados en la investigación social que llevamos a cabo son obviamente diferentes a los aspectos comunes que se incorporan en muchos informes de sostenibilidad.  


Para la realización de este trabajo en su fase de investigación incorporamos un número significativo de herramientas de análisis y una amplia revisión de la bibliografía que nos permitía relacionar la sanidad con la responsabilidad social. Desde nuestra perspectiva, en sanidad la metodología RAND/UCLA, método de consenso, es más correcta que la habitual en otros sectores y que suele  basarse en una matriz de importancia de los asuntos para los interlocutores externos junto con la atribuida por la entidad. Ya en un artículo publicado en 2001 por Martínez Sahuquillo y Echevarría Ruíz de Vargas de los hospitales Juan Ramón Jiménez y Virgen del Rocío, decían: "el método que en la actualidad goza de mayor predicamento y rigor, es el método RAND/UCLA o método de uso apropiado". 

Pero no solo de metodología "vive la responsabilidad social", sobre todo es imprescindible poner el foco allí donde debe estar y para ello es necesaria la especialización. Los marcos de referencia actuales en materia de responsabilidad social sirven, en teoría, tanto para una industria extractiva del petróleo como para una fábrica de labores del tabaco, y sin embargo, en algunos casos se están aplicando en el sector sanitario y la industria asociada. La razón hay que buscarla en la falta en nuestro país de un referente al respecto. A nivel internacional existen contados ejemplo, como puede ser "Health Care Delivery" Sustainability Accounting Standard (SASB) publicado en 2013. Solo hay que dar una breve lectura al índice para ver cuestiones como: calidad de los cuidados y bienestar del paciente, accesibilidad para pacientes de bajo nivel económico, fraude y procedimientos innecesarios etc. La lista de aspectos a considerar en sanidad es extensa y, la mayoría de ellos, no es posible encontrarlos en las normas de responsabilidad social actuales, simplemente, no tenemos aún un marco de referencia y, los que se usan, no están ajustados al sector sociosanitario.
La noticia esperanzadora es que el Instituto para el Desarrollo de la Responsabilidad Social Sociosanitaria, (INIDRESS) anunciaba esta semana el lanzamiento de una norma certificable para hospitales y centros asistenciales, específica y ajustada al sector.

        
Como asesor del instituto conozco el procedimiento llevado a cabo a través del diálogo con los grupos de interés de las diferentes comunidades autónomas, incluyendo administración sanitaria, asociaciones de pacientes, industria del sector, universidades, hospitales y un largo etcétera, que les ha servido para identificar los asuntos relevantes. Un Consejo Asesor Experto analizará en breve el documento y lo aprobará, en su caso, para el lanzamiento al mercado a finales de año. Este hecho puede contribuir a comenzar a fijar bases en la materia en sanidad, junto con los profesionales que hemos tenido la oportunidad de entrevistar y que ya hacen, en muchos casos, un trabajo excelente por la responsabilidad social de sus hospitales.  

martes, 6 de septiembre de 2016

Responsabilidad Social Sanitaria para mantener la #Salud

La responsabilidad social aparece, cada vez más, como un lugar común en todo tipo de foros, reuniones y eventos sociales y políticos. Hay una “saludable” fiebre de lo responsable en todos los ámbitos y sectores de actividad. Son innumerables los matices y derivadas posibles que la disciplina académica y el cuerpo de conocimientos que constituyen el área de la sostenibilidad y la responsabilidad social va adoptando. La especialización es una solución adecuada para centrar los aspectos que ciertamente importan en cada sector, desarrollar metodologías y marcos de referencia que doten de seguridad y fiabilidad a los actores parece el camino adecuado. En este sentido, la responsabilidad social sociosanitaria se abre paso en el sector salud. No es mucho lo que se ha escrito o publicado al respecto, de forma específica, pero ese hecho puede representar una oportunidad única para configurar modelos ad hoc en sanidad, más allá de los lugares comunes a los que me refería al principio.
La sostenibilidad de las organizaciones sanitarias del sector público en España, en buena medida debido a la situación económica del contexto actual, se circunscribe por lo general a la cuestión económica, fundamental sin lugar a dudas, pero quizá insuficiente. En una línea estratégica de actuación en este sentido no se debería caer en el error de tomar como única variable para el diseño de una sanidad sostenible y responsable el hecho de si se puede o no pagar la factura del actual modelo. El reciente concepto de responsabilidad social sociosanitaria nos remite a un modo diferente de hacer política sanitaria, tanto desde el sector público como desde la industria privada, acorde con las publicaciones y directivas que vienen apareciendo en el ámbito de la UE. En el año 2006 el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud junto con el Ministerio de Salud y Asuntos Sociales de Finlandia publicó un documento imprescindible titulado “Health in all Policies, Prospects and Potentials”. Una obra en la que con buen tino se apunta a la necesidad de realizar no solo un pacto por la sanidad, sino una aproximación a ese pacto por la salud de los ciudadanos desde todas las políticas.
Una sanidad con vocación de ser sostenible y responsable desde un punto de vista sociosanitario pasa por atender los factores sociales como parte esencial de la cuestión. Incluir aspectos como la adherencia a los tratamientos, la formación del paciente, el papel de la familia y la atención domiciliaria por citar solo algunas variables sociales es crítico en este objetivo. Las teorías sociales son susceptibles de una healthificación, es decir, de ser incorporadas y de contribuir en la formulación de programas desde perspectivas que señalen a los gestores sanitarios los mecanismos que facilitan o impiden el éxito en los resultados de salud, que ayuden a construir indicadores adecuados y propongan alternativas y soluciones de mejora. Por otro lado, un paciente responsable, especialmente en el caso de los pacientes crónicos, es fundamental para tener éxito en el tratamiento y disminuir las complicaciones a medio plazo y el incremento de los costes derivados de las mismas, es por tanto esencial, que el entorno familiar y social del paciente contribuya a que los hábitos de vida saludable sean la norma por defecto. Además, en el desarrollo de una estrategia sociosanitaria responsable no podemos olvidar las cuestiones medioambientales. Es frecuente considerar los aspectos relacionados con el medio ambiente como algo marginal cuando su incidencia en la salud de las personas es determinante, tanto a medio y largo plazo como en momentos coyunturales. La ola de calor del verano del 2003 en Europa Occidental dejó tras de sí miles de muertes, especialmente en los grupos más vulnerables de edad como son los mayores. Las cohortes de población más desfavorecidas igualmente padecieron con más dureza el rigor de las consecuencias.
El entorno en el que las personas viven también condiciona su bienestar, los problemas de salud mental derivados de trastornos de ansiedad están relacionados con la sensación de inseguridad, el hacinamiento, la falta de salubridad ambiental en los barrios o la contaminación acústica. Es deseable introducir criterios e indicadores medioambientales en un marco de referencia de responsabilidad sociosanitaria porque además pueden ser una oportunidad de mejora de la eficiencia económica del sistema. El aprovechamiento de residuos, el consumo óptimo de energía y el uso de fuentes renovables deberían ser considerados entre otros factores, así como la reducción de la huella de carbono. Para conseguir un sistema sanitario sostenible habría que tomar conciencia de que se trata de una responsabilidad de todos los agentes implicados, que son innumerables; políticos, gestores, profesionales, proveedores, investigadores, pacientes y familiares y actores de algunas políticas aparentemente no relacionadas con la salud por citar solo algunos. La nueva forma de relación entre estos stakeholder del sistema sanitario y a lo largo de toda la cadena de valor puede ser un nuevo lenguaje construido con criterios de responsabilidad social sociosanitaria, aprovechando las regulaciones ya introducidas en el marco legal y esperando del conjunto de las organizaciones un esfuerzo mayor, cargado de buena voluntad que nos lleve a conseguir el objetivo común de lograr la sostenibilidad del sistema sanitario en nuestro país.
Artículo publicado originalmente en Redacción Médica

sábado, 20 de agosto de 2016

#RSE PARA TODOS LOS GUSTOS

La Responsabilidad Social (y sobre todo sus derivaciones) sigue de moda. Pese a que su nacimiento académico y conceptual se suele fijar en el trabajo de Howard R. Bowen a mediados del siglo XX, aún hoy los expertos en la materia continúan lanzando nuevas propuestas y variaciones teóricas. Este hecho aporta beneficios evidentes en la dinámica de pensamiento sobre la gestión y estrategia empresarial y, en parte, sobre su posible práctica y traslado al CSP (Corporate Social Performance). 

También de ello se desprenden algunas divertidas consecuencias y ocurrencias sobre la etiología que no pasan de anecdóticas, y propuestas más o menos imaginativas. Recuerdo un tiempo, hace bastantes años, en el que me interesé por el fenómeno del coaching y su aplicación en la empresa. Comencé a preocuparme cuando la moda llegó a popularizarse de tal modo que se ofrecían programas de coaching con caballos y cosas por el estilo, y ante el temor de que se ofrecieran cursos de coaching en las cajas de yogourt en los lineales de Mercadona decidí dejar el asunto. Tengo la certeza de que la historia no se repetirá con la responsabilidad social por mucho esfuerzo que pongan algunos.
Falta formación en la materia, no hay duda. Sobra precipitación, menos dudas todavía, a la hora de situar responsables de RSE en las organizaciones procedentes de las áreas más insospechadas. E inevitablemente hay un uso comercial basado en el sonido de las campanas, uno instrumental basado en el oportunismo político y además un uso ruidoso en las redes sociales sin base técnica ninguna. No es raro que en muchas organizaciones no entiendan de qué se trata, porque cada día aparece un nuevo gurú dando definiciones de lo que es y lo que no es responsabilidad social, y lo que es más grave, señalando sin pudor ninguno quién es y quién no es socialmente responsable.
Crane y sus colegas de investigación ya reconocían que no había una definición consensuada en el mundo académico, pero que era algo lógico dada la pluralidad de disciplinas relacionadas con el área de negocio que abarcaba: estrategia, finanzas, procesos, recursos humanos etc. Por otro lado, como mencionaba en el post anterior a éste las definiciones del estudio de Dahlsrud se refieren por lo general a 5 dimensiones: social, económica, ambiental, "stakeholder" y voluntariedad, como citan García-Santos y Madero-Gómez en su reciente artículo "La Evolución del Concepto de Responsabilidad Social Corporativa: Revisión literaria". Publicado en "Conciencia Tecnológica" (2016).
Haciendo un repaso histórico, los autores señalan que para Bowen (1953) la responsabilidad social suponía una forma de conducta empresarial acorde a los objetivos y valores deseables de la sociedad de la época, lo que sigue siendo vigente aún hoy. Bowen, sin embargo, no podía sospechar entonces que las diferentes ideologías políticas podían utilizar su ideario para tratar de legitimar cuáles son los valores sociales según del lado del que se mire, dejando de ese modo a las organizaciones en el limbo de la disputa política. Para Frederick (1960) la responsabilidad social implicaba un postura hacia la economía y los recursos humanos y una disposición hacia fines más allá de la propiedad privada o de las empresas. Sethi por su parte en (1975) introducía el concepto de "expectativas de desempeño" considerando que las organizaciones, actuando en el marco social establecido, tenían la responsabilidad de cumplir con sus fines y objetivos en primer lugar. Más o menos en la misma línea Carroll (1979), que ya hablaba de expectativas de la sociedad, mencionaba la discrecionalidad de las organizaciones en un cierto período de tiempo como el driver de las actuaciones en responsabilidad social.
Ya metidos en los años ochenta, que no olvidemos es una década de despertares en muchas disciplinas empresariales, Drucker (1984) enfoca la responsabilidad social como el hecho de convertir un problema social en una oportunidad económica. Este concepto me parece particularmente interesante, nótese la dirección de la acción: de la sociedad a la empresa. Es decir, no es la empresa creadora de problemas la que se ve exigida para resolverlos, sino que es la empresa ante el problema social la que interviene en beneficio mutuo. Esto puede significar en nuestro país, un descubrimiento casi sacrílego para algunas mentes bien pensantes: "La sociedad tiene problemas que la empresa no crea"... ¡¡ Qué descubrimiento !! ¿A quién hay entonces que culpar?
Más allá de la licencia irónica, Wood (1991) proponía una especie de "casamiento" entre empresa y sociedad para lograr un mejor entendimiento. Romper la disociación existente e incardinar la estructura organizativa empresarial como elemento vertebrador de la sociedad, algo como también comentaba en el post anterior, impensable en una sociedad anticapitalista. Ya en este siglo McWillians y Siegel (2001) se inclinan por la voluntariedad, es decir, por aquellas acciones que las empresas realizan más allá del cumplimiento legal, aún no se habla de la gestión de impactos. Un poco más tarde, Hopkins (2003) enfoca la responsabilidad social en los "stakeholder" o grupos de interés, en particular en la relación y diálogo sinceros con sus componentes internos y externos a la organización. Y Kotler y Lee (2005) la ven como el compromiso de mejorar el bienestar de la comunidad a través de prácticas de negocios discrecionales y contribuciones de recursos corporativos.
Klonoski hace una interesante clasificación de las teorías sobre responsabilidad social 1) la personalidad y agencia moral 2) el fundamentalismo y 3) las instituciones sociales. Y me interesa en particular la cuestión de si las empresas pueden ser consideradas "agentes morales". Para mí es obvio que no. Son las personas quienes poseen la facultad de ser éticas o no, de tener valores o no, y de ello se derivan consecuencias para la empresa. Por eso tratar de vender valores a una empresa es una quimera y proponérselo a las personas a menudo no pasará de un desiderátum, a menos que se haga la venta durante la infancia y el proceso de construcción de la personalidad. De ahí mi aseveración de que la responsabilidad social, la ética y la moral como valores presentes en empresas e individuos no es algo exigible por la sociedad. Lo que si se puede, y de hecho se debe exigir, es un comportamiento ético y moral, acorde a las convenciones y leyes, tanto si se tienen unos valores encomiables como en ausencia de ellos, y siempre y cuando esas leyes estén orientadas de forma justa y no meramente extractiva o coercitiva, es decir, cuando se orientan a la gestión de impactos, no cuando tratan de valorar como ético o no el ejercicio de la discrecionalidad.
Entender el mundo de la empresa, como mencionan Aguilera y otros autores es sostener que el objetivo principal de la empresa es la supervivencia obtenida a través de ventajas competitivas y diferenciadoras en el mercado. Y tanto es así, que autores como Porter en Estados Unidos o Navarro y Martínez en nuestro país, defienden que los mecanismos de la RSC existen para sustentar las supervivencia de la empresa.

Nota: He elaborado este post basándome directamente en el artículo de Juan José García-Santos y el Dr. Sergio M. Madero-Gómez, del Tecnológico de Monterrey. EGADE Business School. Titulado: "La Evolución del Concepto de Responsabilidad Social: Revisión literaria". Conciencia Tecnológica Nº 51. Enero-Julio 2016; 38-46  
          
   

viernes, 5 de agosto de 2016

RESPONSABLES VERSUS OBEDIENTES

En un estudio publicado por Dahlsrud en 2006 se identificaron y analizaron 37 definiciones diferentes, y no son todas las posibles, del concepto de CSR (RSE en español o RSC como quieran considerarlo). Se trata de definiciones de corte académico, es decir, prescindiendo de las excentricidades y ocurrencias del espacio virtual y de las pander-éticas versiones interesadas. Por otro lado, en un reciente artículo de Carroll (2106) titulado: Carroll`s Pyramid of CSR: taking another look, él mismo echa un vistazo a su conocida propuesta piramidal publicada en 1991, y que probablemente sigue siendo la versión más aceptada del concepto de la disciplina a nivel macro, y sobre el que cabría actuar ajustando la estrategia por niveles.


Una primera e imprescindible aclaración sobre la pirámide de Carroll es la relativa al peso de cada segmento, o importancia atribuida, y que fue medida en un primer estudio del modelo mediante encuesta a 241 ejecutivos. El ancho del segmento se corresponde con las siguientes puntuaciones medias: valor del componente económico 3,5, legal 2,5, ético o virtuoso 2,2 y filantrópico 1,3. Por lo tanto la prevalencia y la importancia proporcional de la dimensión económica, léase obtener beneficios, no es solo una cuestión de lógica racional económica sino que es también lo primero que los grupos de interés esperan de las empresas. Es obvio, que ganen dinero y no dejen de ser viables. La base legal se sitúa en el ámbito del cómo las organizaciones deben obtener esos beneficios, es decir, el marco legal que regula las actuaciones. Estas dos dimensiones, la obtención de beneficios y el respeto a la ley son requisitos sociales de las empresas, es decir, estarían en lo que podríamos denominar un nivel "DEBE." Sin embargo, se suele admitir e incluso dar por sentado que la responsabilidad social va más allá de la legislación, dado que cumplir la ley no parece tener discusión, no es algo  situado en la arena de lo voluntario. Simplemente se cumple, se delinque o se falta a la ley.
La lectura tradicional de la pirámide de Carroll continúa con la dimensión ética, que no es un requisito social sino una expectativa que la sociedad tiene respecto de las organizaciones y que se situaría en un nivel "DEBERÍA". En este punto se ha arrojado mucha confusión y poco análisis. Incluso en alardes discursivos con poco fundamento se ha llegado a defender la "exigencia" del nivel debería por parte de la sociedad a las organizaciones. Ese intento de transgresión del modelo aparece de la mano de la ideología, y la impostura de quienes se auto conceden la legitimidad de otorgar a dedo diplomas de ética o clasificar a los más o menos éticos según un criterio subjetivo, por lo general en función de la pertenencia al grupo ideológico, aunque sus componentes no presenten credenciales éticos desde un punto de vista objetivo y de conducta observada.
Por su parte la filantropía, aparece como algo deseable desde una visión social, una dimensión que estaría situada en el nivel "PUEDE" de las organizaciones que tienen la capacidad y la voluntad de mejorar su entorno y las comunidades donde actúan e incluso más allá de ellas.



Lo relevante de la revisión de la pirámide de Carroll es la permeabilidad del nivel debería, es decir, el componente ético, a lo largo de toda la estructura, no como un segmento exigible "per se" sino como una dinámica de engrase o cadena de transmisión entre el resto de segmentos. La construcción del concepto de la responsabilidad social basada en el conocido modelo de Carrol, significa obtener beneficios (ganar dinero) respetando las leyes, satisfaciendo las expectativas mayores de la sociedad y los impactos producidos y en el mejor de los casos devolviendo desinteresadamente parte de lo ganado a causas de interés general o social. 
En una sociedad capitalista como la americana esto no representa una gran dificultad para ser entendido y aplicado según cada cual asumiendo las consecuencias positivas y negativas según cada qué (se decida hacer). Sin embargo el modelo de Carroll, globalmente reconocido como estándar de la RSE, se ve en cierto modo erróneamente interpretado en las sociedades con corrientes anticapitalistas, de sesgo centralizador y con pulsión regulatoria (hacer muchas leyes aunque las existentes de hecho ya sean inmanejables). La ética anticapitalista, tiene unos conocidos bastiones de apoyo: control sindical al máximo nivel posible, limitación de rentas a los propietarios, estricto marco legal, altos niveles fiscales para las empresas, ausencia de igualdad de trato a empresas públicas y privadas y exaltación de "lo público, no para crear riqueza sino como modelo de redistribución de lo que producen quienes asumen el riesgo. Además de una débil consideración por la inversión privada y el fomento de la línea única de pensamiento. Un terreno de juego de hecho, en el que no haría falta ser socialmente responsables, dado que bastaría con ser socialmente obedientes, eso sí, pagando un alto precio no en euros sino en grados de libertad. El modelo de Carroll no solo no estaba pensado para un entorno anticapitalista, es que de hecho, ni siquiera tiene encaje conceptual en ese tipo de sociedades.
El modelo de Carroll (1991) fue realizado teniendo en mente la sociedad capitalista americana con altos grados de libertad y donde la prevalencia de la responsabilidad social era más alta. En 2007 Crane y Matten observaron que los diferentes segmentos de la pirámide funcionan igual en Europa aunque con un significado algo diferente. Se trata de adaptar los significados y factibilidad de cada segmento no solo al contexto social, sino al tamaño de empresa u organización y el nivel de desarrollo de cada país como señalaba Laura Spence recientemente. En mi opinión personal el modelo sigue vigente, pero las nuevas re-interpretaciones nos llevan a un esfuerzo de adaptación al contexto, ahora venimos diciendo especialización por sectores y momentos de actividad. Para que ello sea posible, más allá del discurso sobre el "to be or not to be" en el que muchos permanecen atrapados en el tiempo, es necesario desarrollar modelos e instrumentos de aplicación. Por suerte la implicación de las universidades y grupos de investigación en responsabilidad social, el entusiasmo y los resultados que se van trasladando al mercado real parecen ir por buen camino y alisar el espinoso seto levantado por el uso político de la disciplina.
  


domingo, 10 de julio de 2016

HOMELESS. DRAMA HUMANO Y COSTE SANITARIO

Los determinantes de la salud son muchos y variados, pero entre ellos está la carencia de un hogar digno y en condiciones saludables. Siempre hubo ricos y pobres, dice un conocido refrán. Sin embargo, en lo que llevamos de siglo XXI las sociedades occidentales se van alejando del modelo de bienestar que comenzó a gestarse tras la segunda guerra mundial y, quizá lo más lamentable, es que la carga impositiva y la presión fiscal con la que financiarlo no ha disminuido, al contrario, se encuentra en niveles poco soportables para el trabajador medio. Según un estudio del INE del año 2012, casi 23.000 personas sin hogar fueron atendidas en centros asistenciales. Alrededor del 80% eran hombres con edades comprendidas entre los 18 y los 45 años. El 45% de ellas se quedó sin hogar porque perdió el trabajo y el 20,9% por separación de su pareja. Además, la mitad de las personas sin hogar tiene hijos.

Un drama humano que a menudo se hace invisible a nuestra mirada, y lo que es más lamentable, invisible a la mirada de los responsables políticos. Nadie querría vivir sin hogar, los homeless tampoco. Según la bibliografía que he podido analizar al respecto, la edad media de los fallecimientos de este colectivo se sitúa por debajo de los 48 años y su tasa de suicidios es alrededor de 5 veces superior a la población de referencia. La causa de muerte más frecuente es una derivada del consumo de drogas, la enfermedad mental y los traumatismos.  Según se recoge en un artículo publicado en la Revista Española de Salud Pública, las personas sin hogar utilizan los servicios de salud (urgencias hospitalarias) entre 5 y 7 veces más que la población media. Reingresan con mayor frecuencia (40%), su estancia hospitalaria es entre 2 y 3 veces mayor que la del resto de pacientes y su coste de hospitalización es hasta 4 veces más elevado que el de las personas con hogar. También es por lo tanto un asunto que concierne a las autoridades sanitarias, dado que se trata de una cohorte de población con necesidades especiales y alta vulnerabilidad.

El artículo mencionado, que ha estudiado una muestra de 100 PSH (Personas Sin Hogar) en la ciudad de Sevilla, concluye con la evidencia sobre el estado de desigualdad extrema en salud que padecen las PSH. El sector sanitario es testigo directo de este problema de salud pública, y debería articular medidas y programas que mitiguen estos impactos en las poblaciones de referencia de las diferentes unidades asistenciales. El problema es multifacético y sería preciso un equipo multidisciplinar para abordar un drama humano que coadyuva al consumo de drogas, la violencia, la marginalidad y sobre todo al deterioro de la salud mental. Nadie está libre de caer en desgracia. Pero por desgracia hay una cierta tendencia a interpretar estas situaciones personales como fruto de sus consecuencias, olvidando las causas que las provocan.  

sábado, 7 de mayo de 2016

El enfoque de sostenibilidad en los planes de salud de las comunidades autónomas: el desarrollo sostenible como oportunidad

La salud es uno de los objetivos de desarrollo sostenible y un derecho universal para todas las personas. Aún queda mucho por hacer y las decisiones políticas de los diferentes gobiernos y sus estrategias son fundamentales. Los planes de salud en nuestro país son documentos políticos en los que se definen las líneas de actuación a desarrollar, la pregunta es ¿Hasta qué punto están orientados a criterios de desarrollo sostenible?
La idea de un plan de salud basado en criterios de desarrollo sostenible es particularmente apropiada para los servicios de provisión de cuidados de la salud, ya que sitúa el foco de la acción en la promoción, el bienestar social y la equidad, además de ser una cuestión de justicia social. Los planes de salud de iniciativa pública pretenden proporcionar el liderazgo y la dirección necesarios para impulsar el desarrollo de un sistema con el que mejorar la salud de las personas, los propios sistemas sanitarios y el bienestar de las poblaciones de una forma eficiente y eficaz. Sin embargo, cuestiones relativas a la sostenibilidad de los instrumentos de planificación en salud no están del todo resueltas, pese a que para algunos autores es una prioridad. Aspectos como su definición en términos operativos y procedimentales, o la forma de medir la sostenibilidad de los planes, continúan en desarrollo.
En este artículo publicado por (SESPAS), en Gaceta Sanitaria, analizamos el nivel de orientación de los planes de salud de las CC.AA a los criterios de Desarrollo Sostenible.

Descargar artículo completo

domingo, 28 de febrero de 2016

Diálogo con los grupos de interés

El diálogo con los grupos de interés va tomando cada vez mayor importancia en las estrategias empresariales y organizativas. Recuerdo, no hace demasiados años, que más allá de preguntar al cliente por su nivel de satisfacción con el producto o servicio, y de tarde en tarde testar a los empleados mediante una encuesta de clima, poco más se hacía al respecto. Ahora se tiene una visión más amplia, de trescientos sesenta grados, acerca de quiénes son aquellos a los que llamamos partes interesadas o grupos de interés. Es posible hacer diferentes definiciones al gusto de cada cual, pero lo esencial, es que se tenga en cuenta que son todos aquellos individuos u organizaciones que pueden recibir impactos de nuestra actividad, o que tienen la capacidad de afectar de un modo u otro a nuestra organización con sus actuaciones o decisiones.



En la imagen que publican en la web nos muestran de forma pormenorizada desde las organizaciones o estructuras más amplias a los grupos más concretos. Como es lógico, este mapa debe descender a nivel de nombres individuales si se pretende realizar posteriormente un diálogo con los representantes de dichos grupos, algo imprescindible por ejemplo a la hora de realizar un análisis de materialidad.
¿Todos los grupos de interés son igual de importantes para la empresa u organización?    
En 1997 Ronald K. Mitchell y otros autores de la University of Pittsburgh publicaron un artículo titulado "Toward a theory of stakeholder identification and silence: defining the principle of who and what really counts"en Academy of Management Review. Un documento imprescindible para entender la relevancia de los grupos de interés y un método de clasificación basado en tres variables: el poder, la urgencia y la legitimidad. Esta forma de evaluar como impactan los diferentes grupos en nuestra entidad y viceversa nos ayuda además a tener un adecuado análisis de riesgos y oportunidades y establecer las mejores estrategias de comunicación con cada uno de ellos.
¿De qué hablamos con los grupos de interés?
Este punto es la clave del diálogo porque al contrario de lo que solemos hacer en la comunicación coloquial, es decir, hablar de lo que a nosotros nos interesa, este diálogo se enfoca desde aquellos asuntos que resultan relevantes para los grupos de interés. Por ello, hay que tener identificados dichos asuntos de forma que se pueda describir el método mediante el cual se han identificado y que contengan esencialmente aspectos económicos, sociales y medioambientales entre otros. Por lo general, se suele comenzar con una reflexión interna en la organización, atendiendo a los posibles impactos de la actividad allí donde se producen (dentro y fuera de la organización), y se lleva a cabo alguna metodología de investigación social. En SOANDEX, utilizamos una variante de RAND consistente en: análisis comparativo con el sector y la competencia y análisis de gabinete (contexto), entrevistas y encuesta más panel de discusión donde buscamos el consenso.

Mediante este camino metodológico que incluye determinados análisis estadísticos procedentes de las encuestas seremos capaces de situar los asuntos por los que hemos preguntado a los grupos de interés, en un eje de dos variables clave: el nivel de relevancia y el nivel de consenso. Una metodología ya publicada por el grupo de investigación SoGres de la Cátedra de Sostenibilidad en las Organizaciones de la Univeristat Jaume I, con quienes colaboramos e investigamos en diferentes áreas.

De este modo queda clasificado el nivel de relevancia de la lista de asuntos identificados inicialmente en tres áreas (A,B,C), de mayor a menor relevancia medida por la puntuación media sobre una escala 1-5 en el eje de las ordenadas, y con mayor o menor consenso en función de la dispersión sobre la media que se muestra en el eje de las abscisas. A partir de este punto la organización planificará su estrategia de comunicación y acciones en función de la situación de cada aspecto o asunto relevante en la matriz (que de hecho es una matriz de materialidad).
¿Pero los grupos de interés cambian de opinión con el tiempo?
Sin lugar a dudas, las prioridades de los grupos de interés varían con el tiempo y esa es una de las razones fundamentales para mantener el diálogo con ellos. Desde nuestro punto de vista un método efectivo y cómodo son los paneles longitudinales. A mi particularmente como sociólogo me perecen una herramienta ideal, con una muestra representativa y el uso de tecnología, como ofrecemos a nuestros clientes, es sencillo y consiste en lo siguiente:
  • Una muestra de grupos de interés con la que se acuerda una actuación concreta (puntuar en una pantalla sobre la importancia de los asuntos identificados), cada cierto tiempo. 
  • Una herramienta que permita la explotación y minería de datos para el análisis.
  • Un analista (interno o externo) que los interprete y facilite la toma de decisiones a la dirección de la entidad.
SOANDEX y SoGres ofrecen una solución llave en mano que incluye el diseño de paneles ad hoc para cada cliente en particular. Una herramienta online sencilla y que permite configuraciones adaptadas en cada caso, con el diseño y los colores de la entidad cliente.

En definitiva, el diálogo con los grupos de interés es una de las claves estratégicas organizativas, no solo desde una visión sostenible de las organizaciones, que obviamente también, sino desde la óptica de la entidad que quiere tener una adecuada integración de sus operaciones en el entorno en el que opera.
En SOANDEX diseñamos e implementamos desde el primer al último paso del proceso, incluyendo la investigación social completa y los paneles longitudinales. Hace unas semanas hicimos un aula online al respecto, cuyo contenido ahora puedes descargar en este enlace.  
Más información en:
SOANDEX Consultores
Zurbano, 45 -1º 28010. Madrid Teléfono: 911 412 848