jueves, 20 de julio de 2017

Intervención en la comunidad: salvar vidas y reducir costes en salud


Recientemente leía un interesante post bajo el nombre From treating the ill to preventing the illness, firmado por Natalie Orenstein y Barbara Ray, de Build Healhty Places y colgado en Medium en su versión internacional. Me llamó la atención el subtítulo que, traducido del inglés al español, es algo así como: hospitales y sistemas sanitarios exploran alianzas para el desarrollo de las comunidades que permitan salvar vidas y ahorrar costes. La cuestión inicial, pero de profundo calado, es que los pacientes sobre todo cuando pertenecen a grupos desfavorecidos socioeconómicamente, no tienen la opción, o les es extremadamente complicado, seguir las pautas médicas incluso de cambio de hábitos de vida debido a los condicionantes del contexto, es decir, de la comunidad en la que habitan. Tyler Norris,vicepresidente de Total Health Partnership del Kaiser Permanente, dice que se trata de “circunstancias en las que el medio conspira contra los cambios de hábitos en salud.”         


Los pacientes más desfavorecidos socioeconómicamente, presentan dificultades para seguir las pautas médicas y recomendaciones de cambio de hábitos de vida debido a los condicionantes del contexto

Situar el foco en los condicionantes sociales de la salud no es solo una cuestión de responsabilidad social, es también una forma inteligente de gestionar la salud de la población de forma eficiente en términos económicos. Algunas iniciativas internacionales como la Affordable Care Act (ACA), más conocida internacionalmente como Obamacare, proponía acuerdos compartidos a los sistemas y proveedores de salud para mejorar las condiciones de la comunidad en la que prestan sus servicios. Para ello se añaden incentivos por mejoras de la salud de la comunidad o penalizaciones por incumplimientos. La cuestión de base es bien sencilla; decir a un paciente con diabetes que debe mejorar su alimentación, perder peso y hacer ejercicio es una recomendación correcta. Sin embargo, en ocasiones el paciente solo puede adquirir comida en tiendas de licores o establecimientos atestados de comida basura y, salir al parque a hacer ejercicio después de la jornada laboral, podría tener graves consecuencias debido a la inseguridad en el barrio. Entonces ¿Para qué sirven las recomendaciones - se preguntan las autoras del artículo-  si las personas afectadas no pueden llevarlas a cabo debido al entorno en el que viven?

La cuestión no es sencilla, pero hay números que pueden despertar voluntades esquivas sobre el camino a seguir. De acuerdo con cifras de Kaiser Permanente, en el caso de Estados Unidos, el 1% de los pacientes provocan el 23% de los costes sanitarios que son susceptibles de medidas de prevención. Y señalan que determinadas intervenciones en mejoras en la comunidad de alcance relativamente limitado podrían aportar reducciones relevantes en los costes sanitarios vía mejoras en la salud de la población. 



Sin embargo y pensando en nuestro país la solución no es sencilla, y mucho menos de forma genérica en un modelo de sistemas sanitarios descentralizados, politizados y sometidos a los vaivenes ideológicos del momento. A menudo, más interesados por el debate público-privado, los recortes, la financiación y los conflictos internos en materia laboral y de gestiónque de cuestiones como las que se abordan en este tipo de reformas o actuaciones.   

Un ejemplo interesante y que ilustra la línea de estrategias que podrían seguirse según el modelo de intervención en la comunidad mediante colaboraciones es el caso de Detroit, en Estados Unidos. Una colaboración entre el Trinity Health y el IFF conjuntamente con la Covenant Community Care, realiza transformaciones enfocadas en la adecuación de clínicas infrautilizadas en centros altamente cualificados (FQHC) para prestar servicios a las poblaciones en función de sus capacidades y circunstancias económicas, dentro de un modelo denominado Healthy Village. Un modelo de atención en el que el hospital se siente parte de la comunidad y su desarrollo en materia de mejoras en la salud de la población de forma más directa.


NO SOLO HOSPITALES

Las compañías aseguradoras de servicios de salud en Estados Unidos también invierten en la comunidad siguiendo este modelo de prevención de costes sanitarios, si bien la rentabilidad de las inversiones, no tiene el mismo patrón económico financiero que en el sistema de pólizas de seguros en España.




Hay que intervenir sobre estos pacientes que son los que impactarán en mayor medida en la sostenibilidad de los sistemas de salud a medio y largo plazo

Lo cierto en cualquier caso es que la vivienda, la atención preventiva y los servicios sociales son un nuevo territorio para las aseguradoras de salud en el caso americano, y quizá con un poco de imaginación en nuestro país las compañías aseguradoras también podrían buscar sistemas de colaboraciones público-privadas con base en los resultados en salud de la población. Según un informe reciente del IDIS hasta 7,4 millones de españoles cuentan con una póliza de salud privada, lo que no quiere decir que no hagan uso legítimo de su derecho a la sanidad pública –que además paga la mayoría vía nómina o cuota de autónomo- cuando lo necesitan, especialmente cuando se trata de intervenciones graves y de alto coste económico. 

Mucho se habla en foros y eventos sanitarios de la transversalidad de la responsabilidad a la hora de conseguir resultados en salud, y de aquello tan “bien sonante” como es la salud en todas las políticas. Quizá, y dado que desde el año 2006 no paramos de mencionar y hablar de dicha línea de actuación estratégica, deberíamos plantearnos pasar ya a la acción con proyectos concretos y palpables en los que intervenir en las poblaciones diana con objetivos e indicadores de seguimiento a través de la mejora del entorno y las condiciones de vida de quienes, de lo contrario, impactarán en mayor medida en la sostenibilidad económica de los sistemas de salud a medio y largo plazo.  

martes, 27 de junio de 2017

El valor de la comida

 El término comida basura (junk food) en inglés, o comida chatarra en algunos países de América latina, es bien conocido por la opinión pública en general por su precio asequible cuando no irrisorio, pero quizá no tanto por sus posibles efectos devastadores sobre la salud. Este tipo de productos se asocia, con datos contrastables, a una clase de alimentos poco nutritivos cuya coartada es que son hipercalóricos y abundantes en azúcar, grasas saturadas, sal, y un generoso panel de productos químicos (aditivos y colorantes). La ventaja, un precio que a simple vista no justifica siquiera la mano de obra que lo sirve al cliente. Sin embargo, las consecuencias de una alimentación que frecuente este tipo de productos podrían ser la aparición de diabetes, obesidad, problemas cardiovasculares, y una larga lista de efectos perjudiciales para la salud y la calidad de vida de las personas.

En el conocido documental Super Size Me (2004), del cineasta Morgan Spurlock, el autor nos muestra en “propia carne” los peligrosos efectos sobre su cuerpo y bienestar en un período de tiempo muy corto de ingesta de comida basura en una conocida cadena de restaurantes americanos (McDonald`s). 
Fuente: página web de IKEA


¿QUIÉN SE COME ESTO?
Hay un buen número de posibilidades que podríamos usar para articular la hipótesis sobre segmentación de grupos de población a los que van dirigidos estos productos conocidos como comida chatarra o simplemente basura, poco nutritivos y con un elevado nivel de riesgo para la salud de las personas en función del hábito y frecuencia de consumo. Nos fijaremos en tres de las que están más relacionadas directamente con aspectos de responsabilidad social: 
  • Pensados para las clases más desfavorecidas socioeconómicamente
  • Dirigidos a la población infantil y adolescente
  • Enfocados en grupos con escasa información o fáciles de manipular 
Las clases más desfavorecidas social y económicamente suelen basar, no en buena lógica sino por estrategia de supervivencia, sus decisiones en el precio cuando no en la desesperación, como explica una familia al diario Público tras conocer el fraude de las albóndigas con carne de caballo de IKEA. Incluso conscientes de estar siendo víctimas de fraude en lo que comen, la alternativa puede resultarles peor que el engaño. Quizá por eso, conscientes de su poder sobre la voluntad de la miseria, los vendedores de chatarra y comida basura buscan a tenor de lo que encontramos en este otro artículo y el estudio que mencionan, situarse en los peores barrios de las ciudades donde la ley de la oferta y la demanda imponga la cruel ilógica de comer a cambio de la posibilidad de enfermar. En algunos países como Canadá, según leemos concretamente en Adelaida, las autoridades locales y otros grupos de interés reflexionan sobre posibles regulaciones de este sistema de segmentación poblacional de los mercaderes de junk food basados en la debilidad socioeconómica de la población objetivo.

Como se puede ver en la tabla de este artículo publicado en la revista Gerencia y Políticas de Salud, la obesidad y los niveles socioeconómicos correlacionan de manera directa de forma inversa, es decir, a menor nivel socioeconómico mayor obesidad. Lo mismo ocurre con la formación y la capacidad de interpretar la información necesaria para tomar decisiones saludables. El mundo ha hecho una pirueta gastronómica, para transmutar al antiguo gordo ricachón con tirantes en alguien estilizado y saludable y, parajódicamente (un término propio, a caballo entra la paradoja y la jodienda), ha convertido en obesos a quienes por falta de recursos solían ser escuálidos y desmejorados.       


Frecuencia de obesidad según las variables socioeconómicas.

Otro nicho muy rentable en la estrategia de segmentación es la población infantil y adolescente. No entraré en valoraciones éticas en este momento, pero da para un artículo adicional, relacionadas con los señuelos, “juguetitos”, que determinadas cadenas de comida basura insertan en los menús para niños a modo de reclamo invencible para unos padres agobiados por el tiempo, el escaso presupuesto familiar y la mala fe de los vendedores de chatarra. Sin embargo, las consecuencias ya comienzan a ser apreciables en la población más joven. Y el pronóstico es preocupante. Si observamos la tabla publicada en una nota clínica del Hospital Ramón y Cajal, observamos como el sobrepeso en niños con diabetes tipo 2 llega al 85%, configurándose en la causa probablemente primaria de la aparición de una patología que hasta hace poco era, básicamente, “cosa de mayores”.   

Por su parte en este otro artículo publicado en Avances en diabetología se alerta de la alarmante relación entre aumento de la obesidad infantil y la prevalencia de diabetes tipo 2, de la que obviamente, en parte, es responsable una inadecuada alimentación a base de grasa saturada, sal, azúcar e hidratos de carbono refinados y de liberación rápida.
El conocido recurso de aprovechar la precariedad sin mirar las consecuencias puede adoptar muchas caras
Sin embargo, y es de justicia reseñarlo, muchos directivos de cadenas multinacionales son humanos después de todo y tienen sus propias necesidades e intereses. Y al margen de la ciencia y las evidencias, business is busisness, y poco importa que dirigir el foco de la comida basura, ya sea con señuelos tipo juguete para niños o publicidad tendenciosa a la población joven y adolescente sea un “socio-delito” (otro término propio). La vida es así, no es solo una cuestión de responsabilidad... es algo más, es averiguar el precio personal para traspasar una línea ética invisible de difícil justificación. Utilizar el marketing para hacer asociación de ideas, ya sea a través de imágenes o relatos puede ser ingenioso, siempre claro está, que esa asociación no esté dirigida a un engaño que la ciencia y las evidencias contradicen, aunque aporten negocio al que las realiza. Esto, que puede verse con preocupante frecuencia, es lo que algunos llaman marketing con valores, debemos suponer que basado en un supuesto ingenio. Y que yo llamo, personalmente, marketing con perversiones, basándome en la ciencia y la observación.     

La sexta televisión, en este minireportaje, nos deja con el sabor de boca de cómo un intento de diversificación de negocio que nada tiene que ver con la actividad de la empresa cala en el necesitado. El conocido recurso de aprovechar la precariedad sin mirar las consecuencias puede adoptar muchas caras, además de las conocidas y denostadas del modo buitre de los fondos de inversión financieros. 

Reportaje de 'La Sexta' sobre el restaurante de Ikea.

POSICIONAMIENTO DE LA OMS
Las voces de alerta no provienen de intereses comerciales, ideológicos, de posicionamientos y de tantas y tantas otras artimañas que configuran el estado de la post verdad en el que vivimos. La Organización Mundial de la Salud es clara al respecto en un reciente informe: "A menos que los gobiernos tomen medidas para regular sus economías, la mano invisible del mercado continuará promoviendo la obesidad en todo el mundo, con consecuencias desastrosas para el futuro de la salud pública y la productividad económica", señala el coordinador del trabajo, Roberto De Vogli, de la Universidad de California-Davis. Los 194 Estados miembros de la OMS acordaron el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles en la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2013. Uno de los nueve objetivos voluntarios del plan es «frenar el aumento de la diabetes y la obesidad». Además, propone medidas que los países pueden adoptar para combatir la obesidad, como aumentar el consumo de frutas y verdura, o gestionar subsidios e impuestos alimentarios para promover una dieta saludable.

No cabe duda de que la Organización Mundial de la Salud nos anima a situar nuestras políticas y regulaciones nacionales y jurídicas lejos de mercaderes de enfermedad y catálogos de chatarra. El valor de este tipo de comidas no puede medirse por el modo en que se gestiona el volumen de residuos generados, ya que en puridad es prácticamente del cien por cien, o en las emisiones de gases de efecto invernadero que provocan. Es aún más fácil. Se mide por el daño causado a la salud de la población, y en particular, a la de los grupos más vulnerables. 

 

  

domingo, 11 de junio de 2017

Viejos y enfermos ¿Quién nos cuidará?


 "La manera de entender la evolución demográfica desde la sanidad  no ha sido la más correcta" La responsabilidad social ofrece herramientas indispensables para abordar la gestión de la cronicidad y garantizar además la sostenibilidad del SNS.

Miguel Ángel Moyano durante su intervención en el foro. (Antonio Camacho)


Según el informe Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital, editado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), del total de 58 millones de defunciones previstas para 2005 por todas las causas, se estima que 35 millones correspondieron a enfermedades crónicas, lo que supone el doble del número de defunciones correspondiente al conjunto de todas las enfermedades infecciosas (incluidos el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria), las enfermedades maternas y perinatales y las carencias nutricionales.

La evolución demográfica de España plantea un enorme problema al sector sanitario, que debe cambiar radicalmente su orientación

En los países desarrollados, y en concreto en España, las enfermedades crónicas causan ya en torno al 90% de los fallecimientos, y su impacto no dejará de subir dado que este tipo de patologías están relacionadas con el envejecimiento.


Como ha explicado el doctor Miguel Ángel Moyano, director de Soandex y fundador Consejero Técnico del Observatorio de la Responsabilidad Social Sociosanitaria, en el VI Foro de la RSS celebrado en el Hospital de Mérida, la evolución demográfica de España plantea un enorme problema al sector sanitario, que debe cambiar radicalmente su orientación.
“El estado del bienestar, quizás por los adelantos y la mejor situación económica, nos ha hecho entender socialmente la evolución demográfica de una manera que no ha sido la más correcta desde el enfoque sanitario”, apunta Moyano. “Nuestras ensoñaciones de vivir bien nos han puesto en un aprieto”.


Miguel Ángel Moyano ha firmado numerosos estudios sobre responsabilidad social en sanidad. (A. C.)

LA RESPONSABILIDAD SOCIAL EN EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD

El reto que supone sostener el sistema del bienestar en una sociedad con la pirámide poblacional invertida (menos jóvenes, más viejos) no pasa desapercibido para nadie. De hecho, la grave crisis demográfica a la que se tendrá que enfrentar España en las próximas décadas protagonizó la última Conferencia de Presidentes celebrada en el Senado, donde el propio Mariano Rajoy reconoció que “la población en España es cada vez mayor, pero tenemos, sin duda, algunos problemas de natalidad”, y esto, aseguró, “afecta al conjunto de los servicios públicos, afecta a las pensiones, afecta la sanidad y afecta a nuestro modelo educativo”.
Reducir la comorbilidad de los pacientes y abordar las patologías antes de que su impacto sea mayor es una condición indispensable para garantizar la sostenibilidad del sistema

En este contexto, ha explicado Moyano, la responsabilidad social ofrece una serie de herramientas indispensables. “Aquellos que están menos relacionados con la responsabilidad social la asocian con la filantropía o la acción social, pero hay un aspecto muy importante de gestión, que puede aportar, en concreto, a los planes de salud”, asegura.


La Comisión Europea define la responsabilidad social de las organizaciones o empresas por sus impactos en la sociedad, y los diferentes sistemas sanitarios también entran en este esquema: tienen un incuestionable impacto económico (altísimo), social (de ellos depende que vivamos más o menos y en determinadas condiciones) y en el medio ambiente, un aspecto que, como apunta Moyano, no es fácil de encontrar en la planificación sanitaria.
LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN

Teniendo en cuenta  que las enfermedades crónicas suponen un enorme porcentaje del gasto de los sistemas sanitarios (hay quien habla de en torno al 80%), reducir la comorbilidad de los pacientes y abordar las patologías antes de que su impacto sea mayor es una condición indispensable para garantizar la sostenibilidad del sistema.


En realidad, como apunta el informe de la OMS, se conocen perfectamente las causas principales de las enfermedades crónicas, y si se eliminaran esos factores de riesgo se podrían prevenir al menos el 80% de todos los casos de cardiopatía, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2; y lo mismo ocurriría con más del 40% de los casos de cáncer.

Para abordar la cronicidad es indispensable invertir en prevención.

Moyano pone como ejemplo la evolución del coste total de fármacos en el abordaje de la diabetes en Extremadura: “El coste total va subiendo de manera sostenida, aritmética, y esto si nos acordamos de la pirámide de Kaiser [el modelo más utilizado para visualizar la estratificación del riesgo en los pacientes] es porque en la parte de soporte de la autogestión y promoción se podría hacer mucho más”.

En definitiva, apunta Moyano, “la cronicidad en la responsabilidad social es multifactorial. Es algo que tiene impactos sociales, económicos y medioambientales. Es transversal. Y para abordarla es necesario introducir la salud en todas las políticas”. Algo que está muy lejos si quiera de empezar a vislumbrarse. 

Artículo (incluye alguna modificación propia) de Miguel Ayuso publicado en el Periódico de la Responsabilidad Social Socio sanitaria. Ver original


domingo, 28 de mayo de 2017

Las Claves de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario


El Foro de Transformación Sanitaria de Deusto Business School Health, fue celebrado a finales de 2015 con el título que he tomado prestado para escribir este artículo. El Foro estuvo compuesto por 24 altos cargos de casi todas las administraciones sanitarias españolas y 4 miembros de la institución organizadora, encabezados por el que fuera Consejero, Rafael Bengoa. De dicho Foro se publicó posteriormente un interesante y recomendable estudio.
   
Lo primero que me llamó la atención del documento es que en el apartado introductorio se mencionan dos grandes contenidos como resultado del Foro: 

  • Necesidad de definir planes de sostenibilidad.
  • Identificación de una batería de intervenciones.

Ambas cuestiones me parecen de una importancia capital, y no lo digo ahora a la luz de aquel resultado, sino que es algo que vengo defendiendo desde hace tiempo como señalaré más adelante. Inicialmente el documento también identifica los factores de presión sobre la sostenibilidad del sistema sanitario desde una doble perspectiva: los factores de demanda y los de oferta. 


FACTORES DE DEMANDA Y OFERTA
Entre los factores de la demanda los participantes destacaron fundamentalmente tres:
  • Cambio demográfico.
  • Aumento de la cronicidad.
  • Mayores expectativas ciudadanas.

Los dos primeros están directamente relacionados y, además, dada la configuración de la pirámide de edad de la población española vista en perspectiva histórica no van a cesar en su presión a corto plazo. La demografía tiene la ventaja de ser predecible y el inconveniente de que no es reversible de un día para otro.


Evolución demográfica de España.

Por lo tanto, un incremento en las pluripatologías en pacientes en edad avanzada y una mayor necesidad de cuidados y atención a la dependencia son elementos de demanda en fase creciente. Respecto de las expectativas ciudadanas cabría y sería deseable atenderlas adecuadamente, pero como la experiencia nos ha enseñado también, estas pueden quedar frecuentemente insatisfechas con base en necesidades coyunturales, una de ellas y paradójicamente, suele ser la necesidad de sostenibilidad.

Echo en falta en el documento otros factores de presión sobre la demanda que suelen pasar desapercibidos, o que si bien son identificados como cuestiones a considerar no son alineados como determinantes a la hora de establecer la presión que sobre la sostenibilidad del sistema sanitario realmente ejercen. Entre ellos señalaría:   

  • Decisiones de gestión con foco en el corto plazo.
  • Necesidad de realizar abordajes en la comunidad.
  • Eficiencia energética y el impacto medioambiental.
Determinados recortes en prevención y promoción en ocasiones desencadena mayores costes

El corto plazo sigue siendo probablemente el principal escollo de la sostenibilidad, y lo que es aún más preocupante, el nuevo “relato” que observamos asocia las decisiones de presupuesto con impacto inmediato a una reducción del concepto de “sostenibilidad” en vez de hacerlo donde corresponde: medidas de recorte de gastos. Alcanzar un equilibrio entre disminución del gasto y la sostenibilidad es clave, nadie lo pone en duda, por ello es preciso entender que determinados recortes en prevención y promoción, o en control de una patología, en ocasiones desencadena mayores costes por complicaciones derivadas a medio plazo y presión sobre la demanda del sistema sanitario. Algo parecido ocurre con las inversiones en aspectos sociales o medioambientales. Les pondré un ejemplo sencillo.

Un hospital con infraestructura energética ineficiente genera un gasto determinado, reducible mediante inversión y recuperación en ahorro energético.

Gastos mes en energía: 12.000 al mes.  
Ahorro potencial con inversión en mejora de infraestructura: 20% / 2.400 € al mes.
Ahorro anual: 28.800 €
Necesidad de inversión (1 sola vez): 15.000 €
Ahorro total: 13.800 € el primer año y 28.800 € a partir del segundo año  
Estimación vida útil de la inversión: 5 años
Ahorro total estimado: 129.000 €

Decisión habitual: No hacer la inversión
 
Por otro lado, los factores de presión por parte de la oferta que el documento identifica son los siguientes:

  • Evolución medicina y tecnología sanitaria.
  • Complejidad del sector.
  • Fragmentación asistencial.

El argumento que encontramos, por ejemplo, en la introducción de nuevas tecnologías es que algunas de las novedades desplazan costes del largo al corto plazo. Sin embargo, este hecho, como hemos visto con un simple ejemplo, no es necesariamente contrario al ahorro o la sostenibilidad, sino que más bien actuaría en sentido contrario. En cuanto a la complejidad asistencial y la fragmentación son cuestiones que vienen de largo en el sistema y que evidentemente requieren abordajes estructurales.    


PLANES DE SOSTENIBILIDAD

El documento señala que para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario los planes de sostenibilidad deben tener una visión global del sector. Algo en lo que indudablemente estamos de acuerdo. En un estudio realizado en 2015 y que publicamos en el International Archives of Medicine ya obtuvimos la respuesta de los gestores sanitarios respecto de esta necesidad, dado que el 58% de los encuestados consideraba entonces que el sistema sanitario no era sostenible. Nuestro siguiente paso fue estudiar los planes de salud existentes y observar su orientación a criterios globales de sostenibilidad.


Las cuestiones medioambientales tienen un peso poco destacado en las políticas de sostenibilidad

Quisimos entonces identificar el foco económico, social y medioambiental que los decisores políticos señalaban en los planes de salud de las comunidades autónomas y, según los resultados publicados en Gaceta Sanitaria (SESPAS), quedaba claro que las cuestiones medioambientales por ejemplo tenían un peso poco destacado en las políticas de sostenibilidad.

Los planes de sostenibilidad necesitan en mi opinión una orientación mayor a la inclusión desde la perspectiva de los grupos de interés, y un enfoque holístico basado en marcos internacionales de referencia. La Revista Española de Salud Pública del Ministerio de Sanidad publicaba a primeros de este 2017 un artículo en el que presentábamos un modelo de identificación de aspectos relevantes e indicadores para la realización y seguimiento de planes de salud orientados a criterios de desarrollo sostenible que bien pudiera, de existir la voluntad necesaria, servir de referencia para aportar siquiera un grano de arena, a las conclusiones que se derivan del documento editado por el Foro de Transformación Sanitaria

jueves, 11 de mayo de 2017

Innovación, edad y trabajo en equipo


En el año 2001, Gary J. Young y otros autores publicaron un estudio acerca de los factores que influyen en la toma de decisiones innovadoras en las organizaciones, concretamente en hospitales de veteranos de las fuerzas armadas de Estados Unidos, basado en una innovación TQM, siglas de Total Quality Management. Se trata de un concepto de calidad total desarrollado a mediados del siglo XX por E. Deming, y que posteriormente derivaría en el PDCA o ciclo de mejora continua que actualmente se aplica en los sistemas integrados de la calidad en muchas organizaciones, incluidos los hospitales.

Si bien el CMI (Cuadro de Mando Integral) no es exactamente un ciclo de mejora continua, representa una innovación al introducir conceptos como la flexibilidad y la visión estratégica más allá de la gestión del presupuesto.     


La burocratización de los grandes centros hospitalarios y la lentitud en la toma de decisiones podrían actuar como freno en la adopción de las innovaciones

El artículo de Young y sus colegas tomó como base dos perspectivas teóricas: la importancia de los altos directivos y sus características personales y la red de relaciones en el contexto organizativo. El paralelismo con otro artículo publicado por David Naranjo en Gaceta Sanitaria es evidente, si bien las metodologías representan dos aproximaciones diferentes a la relación entre los managers, sus características de edad y antigüedad en el cargo, las relaciones o el networking y la introducción de innovaciones.

En ambos casos se muestra una relación positiva entre la menor edad de los directivos y la apertura a innovaciones, en concreto su aplicación en el contexto organizativo. Una de las explicaciones podría estar en la brecha generacional, o en el acelerado compás necesario que los directivos, al margen de su edad, deben desarrollar para estar al nivel de las innovaciones tecnológicas y de gestión que se producen. Este hecho, más una posición profesional consolidada, o como en el estudio de Young y sus colegas, una menor cintura para aceptar regulaciones y cambios en el statu quo podrían actuar en sentido negativo. En otro orden de enfoques, la burocratización de los grandes centros hospitalarios y la lentitud en la toma de decisiones podrían actuar como freno en la adopción de las innovaciones, mientras que un menor arraigo de los jóvenes o menos veteranos podría actuar como driver de introducción. La necesidad de experimentar quizá nuevos conceptos aprendidos, de poner a prueba las habilidades para el desempeño y la idoneidad de la posición también pueden ser factores de impulso para las cohortes de directivos más jóvenes o menos experimentados. 
 
Si atendemos al contexto, en concreto en el caso español, parece necesario considerar la presión sobre el presupuesto sanitario introducido desde las diferentes consejerías autonómicas como del gobierno central. A menudo el punto más alto es situado en la publicación del RD 16/2012 de 20 de abril, “de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”Un polémico documento orientado al recorte de gastos y la visión urgente del corto plazo, debido al miedo, quizá justificado, a una posible situación de insolvencia financiera o de caja incluso para los gastos ordinarios de personal, nóminas y operativa cotidiana. Ante esta tesitura, se impuso la visión del presupuesto y la necesidad de postergar las aperturas estratégicas y los enfoques no financieros para otras situaciones diferentes.


LOS BENEFICIOS DE LA DIVERSIDAD

El trabajo de Naranjo muestra una relación positiva entre la diversidad y la adopción de sistemas innovadores como el CMI. Un concepto heterogéneo de los equipos de dirección, basado en la diversidad podría ser amplificador de señales de oportunidad siquiera por el mero hecho del conocimiento y la experiencia aportada desde diferentes enfoques y perspectivas. Como recoge Gonzalez-Romá de la Universidad de Valencia, Fay y otros autores en 2006 “encontraron la relación positiva entre el número de roles profesionales presentes en equipos multiprofesionales de salud y la calidad de las innovaciones implantadas... Es decir, la diversidad funcional contribuía a la innovación si en los equipos se desarrollaban procesos grupales de calidad”.  
 
Según el autor los factores que inciden en la innovación y sus procesos de implementación pueden ser analizados desde una perspectiva de proceso. Unas entradas en las que el liderazgo y la habilidad para la composición de equipos multidisciplinares es determinante. De ello dependerán, entre otras cuestiones críticas para la innovación, las relaciones de cooperación, la participación y la aportación de ideas al conjunto del equipo directivo. La adopción de innovación requiere de cooperación, reparto de tareas, visiones heterogéneas, flexibilidad y la asunción de responsabilidades individuales que responden a un objetivo común.    


Mi conclusión personal, y en cierto modo así lo avalan los resultados del estudio de Naranjo, es que resulta evidente que el impulso de la juventud y los conocimientos adquiridos con menor distancia en el tiempo pueden favorecer la innovación sin que, de ello, se pueda desprender que la experiencia acumulada de los más veteranos sea prescindible. La edad, introduce también vectores de diversidad, como lo hace el género, y otras características sociodemográficas, y queda igualmente acreditado en los estudios realizados que la diversidad es un factor positivo de impulso a la innovación, si bien, es la diversidad funcional probablemente la que aporte un mayor peso en este sentido.

viernes, 5 de mayo de 2017

La metáfora de la sostenibilidad

La palabra sostenibilidad se puso de moda en nuestro país con la crisis económica, más o menos a partir del año 2007. Poco después el término llegó a convertirse en uno de los paradigmas y estandartes del gobierno socialista del presidente Rodríguez Zapatero. Hasta el punto que en 2009 anunció una ley de Economía Sostenible, dado que según pronosticaba entonces lo peor de la crisis había pasado y tocaban inversiones millonarias para la sostenibilidad.
Anuncio de la medida en la página web del PSOE. 

Hago notar que la cifra es en euros, dado que lo abultado de la misma podría llevar a confusión a los lectores menos prevenidos. Nada menos que la mitad de lo que luego costaría el rescate bancario para una ley. Lo cierto es que la ley llegó a aprobarse; ley 2/2011 de 4 de marzo de Economía Sostenible. Pero lejos de prosperar el proyecto como apuntaba, este hecho aparentemente cotidiano en la vida parlamentaria tuvo una especie deefecto mariposa sobre el concepto de sostenibilidad con repercusiones más negativas que positivas.

En primer lugar y sin entrar en valoraciones sobre la intención de la ley, que a la luz del redactado parecen buenas, lo cierto es que nació más huérfana de presupuesto que con el pan bajo el brazo como se había anunciado. Además, y por si no fuera suficiente freno para su aplicación, la palabra sostenibilidad cayó en desgracia para la otra mitad de España, la no socialista, que la situó automáticamente en el ostracismo de las impronunciables. Ese lugar donde las ideologías políticas ajustician los vocablos del “enemigo” al margen de lo que signifiquen los términos prohibidos y los convierten en anatemas. Entraban así en un bucle de desgracias las iniciativas sostenibles, las políticas de responsabilidad social y todo aquello susceptible de evocar lo que una fuerza política había enunciado como parte de sus postulados en aquella legislatura, más allá de sus bondades o torpezas, conveniencia o impertinencia que eso poco importa en política.

LA CONSTRUCCIÓN DE LA METÁFORA
Decía Pierre Guiraud, y así lo señala María del Carmen Lejarcegui de la universidad del País Vasco, que la metáfora es una asociación por similitud; se da a una cosa un nombre que pertenece a otra, con la cual se asocia. Y añade que la finalidad de la construcción metafórica es la artificiosidad de la expresión, la búsqueda de un lenguaje “manipulado” o “construido”.
La sostenibilidad como concepto ha sido mal entendida, manipulada y sometida al artificio del uso ideológico del momento

Con estos mimbres y conocimientos en la mano parece coherente que, en el año 2012, el gobierno de Mariano Rajoy ante la necesidad imperiosa de afrontar una grave situación de crisis tirara de lápiz y papel para reducir, lo que se ha llamado popularmente “recortar”, el gasto en la sanidad entre otras partidas. El cómo hacerlo de forma ladina y al menor coste político posible era algo más complicado, y que requería, claro, de una hábil construcción de la metáfora.

De este modo, la ley orgánica 2/2012, y en particular el Real Decreto 16/2012, tomó el maquiavélico nombre de “Medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones”. Una maniobra semántica digna de Maquiavelo. Se trataba de aplicar medidas durísimas de recortes en prestaciones, presupuestos, garantías y derechos universales en sanidad bajo el paraguas de la necesidad de conseguir la “sostenibilidad.” Aquel estandarte que años antes los socialistas hicieran suyo, y que necesariamente el imaginario colectivo asocia a Rodríguez Zapatero. De este modo la sostenibilidad como concepto volvía a ser mal entendida, manipulada y sometida al artificio del uso ideológico del momento.

LA SOSTENIBILIDAD SE ENTIENDE MAL E IMPORTA AÚN MENOS
El reduccionismo conceptual le tiene de momento ganada la batalla a la sostenibilidad, en sanidad y lo que es aún peor, en general. El término remite hoy de manera incuestionable al presupuesto, y más concretamente, al recorte del gasto en el corto plazo y sus consecuencias colaterales: precarización de servicios y empleos, despidos, foco en la bajada de precios y modelos de subastas de medicamentos y deterioro de aquel sistema que no hace tanto tiempo era permanentemente referido como “la mejor sanidad del mundo”.
La sostenibilidad nunca ha sido solo el presupuesto ni lo es ahora tampoco

Poco parece importar, al menos hasta el momento, que los grandes hospitales sean desde una perspectiva medioambiental enormes fábricas de polución y emisiones de gases de efecto invernadero, a menudo ineficientes energéticamente y con una manifiesta y mejorable gestión del agua o los residuos por citar solo algunos ejemplos.

Tampoco parece importar demasiado el entorno social más cercano o la vinculación de la sanidad con la insalubridad y la vulnerabilidad de poblaciones de referencia que cada vez incrementarán más su morbilidad y coste sanitario por falta de intervenciones inteligentes en hábitats que primen la prevención.

La sostenibilidad sigue siendo el presupuesto, mejor dicho, nunca ha sido solo el presupuesto ni lo es ahora tampoco. Sin embargo, el guion no termina de adaptarse unas líneas más allá de la cuenta de resultados del trimestre. Todas las decisiones las justifica el presupuesto, incluso aquellas que el presupuesto no podrá justificar a medio plazo como consecuencia de las decisiones de hoy basadas en ese mismo criterio. Pero no parece importar el hecho de que el final no vaya a ser feliz como en las historias de serie B. La película es otra, y parece tener otro lema para quienes deciden el argumento; aquel que erróneamente se atribuye al malogrado James Dean: vive rápido, muere joven y deja un bonito cadáver.      

domingo, 30 de abril de 2017

Humanizar no puede evocar un salpicón de iniciativas buenistas, sino un compromiso ético


Ante un auditorio abarrotado, Fernando Prados, director general de Coordinación de Atención al Ciudadano y Humanización de la Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, ha inaugurado las XXII Jornadas de Humanización de la Salud de los Religiosos Camilos.

Prados, que lleva poco más de un mes en el puesto, ha reafirmado el compromiso de la Consejería de Sanidad que lidera Jesús Sánchez Martos con la humanización. Un compromiso que se traduce en un plan concreto para poner negro sobre blanco la necesidad de que “una asistencia y un cuidado de calidad lleven incorporados la cualidad humana”.


“La construcción de sistemas de protección de la salud, justos y equitativos, debería ser el primer criterio de humanización”, señala Bermejo

Este esfuerzo normativo ha sido celebrado por José Carlos Bermejo, director general del Centro de Humanización de la Salud y anfitrión de la jornada, que ha recordado, no obstante, que la humanización –que su organización lleva promoviendo varias décadas– no puede convertirse en una moda: “Queremos que la palabra y el compromiso por humanizar no evoque un salpicón de iniciativas buenistas que maquillen la asistencia sanitaria. Hay iniciativas que colorean, pero esperamos que humanizar implique el compromiso ético con la vulnerabilidad para construir salud, aliviar el sufrimiento, y acompañar en el final de la vida”.

En este sentido, Bermejo ha recordado que “la construcción, en todo el mundo, de sistemas de protección de la salud, justos y equitativos, debería ser el primer criterio de humanización”.


EL VALOR DE LA HOSPITALIDAD

En opinión de Francesc Torralba, doctor en filosofía y teología de la Universidad Ramón Llüll de Barcelona, la humanización de la salud está íntimamente ligada al valor de la hospitalidad, una virtud imperativa que se encuentra en la mayoría de tradiciones espirituales, pero también en el humanismo laico –Extraños llamando a la puerta, de Zygmnunt Bauman, es, asegura, un buen ejemplo de ello–.

En su conferencia, Torralba ha desgranado el significado de la hospitalidad, que podría resumirse como el proceso de acogida de otro ser humano, extraño y vulnerable, en la propia casa. “La hospitalidad es abrir la puerta al otro y no solo al tú, lo que requiere un profundo ejercicio de audacia, de superación de prejuicios, tópicos, miedos, estereotipos...”, ha explicado el filósofo, en clara referencia al drama de los refugiados. “Si uno queda enjaulado detrás de esos prejuicios solo acoge a los que son como él y sucumbe a la endogamia tribal”.


Francesc Torralba durante su intervención. (M. A.) 

“El imperativo de hospedar, que emana de tantas tradiciones espirituales, incluye un gran número de desafíos éticos: exige diálogo, consenso, negociación, para poder dirimir qué hacer...”, proseguía Torralba. “Por ejemplo los deberes del huésped. El anfitrión tiene el deber de acoger al otro, pero el huésped tiene el deber de respetar la casa, el orden, esa manera de ser... Porque si no respeta esa casa no habrá más casas para otros”.

La propia “casa” es también importante. Y, en el ámbito sanitario, hablamos, claro, del hospital o el centro de salud. “El lugar tiene tres características que hacen fundamental la práctica de la hospitalidad: hay rostros –en un no-lugar hay objetos y máquinas–, hay historia y hay símbolos que dan una identidad a ese lugar”, explica Torralba. El lugar de acogida no es solo un entorno físico, son las personas que le dan vida.


EL ENCUENTRO ENTRE PERSONAS, EPICENTRO DE LA HUMANIZACIÓN

El hospital o centro de salud como lugar de acogida y, por tanto, de encuentro, fue también una de las cuestiones que centraron la siguiente mesa de diálogo de la jornada. Francisco Javier Rivas, responsable de Gestión de Pacientes del Hospital Universitario de Fuenlabrada, apuntó la necesidad de “recuperar espacios donde la interrelación se dé de manera más directa”.


Rivas: “La ética es algo que tiene que impregnar toda la vida de las personas”

Rivas, que gestiona las admisiones del centro, cree que es importante tratar con humanidad al paciente desde el momento que entra por la puerta: “En el ámbito administrativo muchas veces podemos considerar que el pacientes es una persona que va a buscar las cosquillas al sistema, a reclamar determinados niveles de asistencia y nuestro papel es poner cortapisas. Pero cuando consideramos que el paciente es alguien que tiene un problema, y un problema que para esa persona en ese momento es importante, nuestra actitud va a cambiar”.


Francisco Javier Rivas, Cristina Muñoz y Vicente Gómez, durante la mesa de diálogo. (M. A.)

En opinión de Vicente Gómez, jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital Moncloa, los médicos, sobre todo en los hospitales, puede ser algo soberbios: “Mucha veces no somos todo lo humanos que deberíamos ser. Hemos perdido un poco el norte. Los profesionales somos conscientes y la experiencia de los usuarios nos están animando a tomar ciertas medidas. Nos creemos el centro del mundo, y no es así, somos una parte más y los enfermos no se salvan o muere porque ingresen en los hospitales, sino por la acción del conjunto del sistema”.

En este sentido, Rivas ha recordado que “la inmensa mayoría de la asistencia la recibimos en Atención Primaria, que son los elementos más próximos, y no sé por qué cuando hablamos de humanización nos vamos instintivamente al ámbito hospitalario”. Al final, ha recordado, “la ética es algo que tiene que impregnar toda la vida de las personas, independientemente del tipo de actividad, porque supone la reflexión sobre la naturaleza de nuestros actos y cuáles serían sus consecuencias”.

La humanización, en definitiva, es un compromiso que compete a todos.  

Artículo de Miguel Ayuso ver original